ПЕРЕЧЕНЬ		Коды	
обособленных подразделений, наделенных полномочиями	Форма
 по КФД	0531491	
по информационному взаимодействию с оператором ГИС ГМП			
от «___» ____________ 20__ г.	Дата		
Наименование		ИНН		
оператора по переводу				
денежных средств (Участника)		КПП		

Обособленное подразделение	Примечание*	Уникальный регистрационный номер**	
полное наименование	КПП			
1	2	3	4	
1.				

				

				

				

* Графа 3 заполняется Участником в случае изменения состава обособленных подразделений, наделенных полномочиями по информационному взаимодействию с оператором ГИС ГМП.

** Графа 4 заполняется органом Федерального казначейства.

Руководитель   (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)
М.П.		(расшифровка подписи)
	
«		»		20		г.	

Отметка органа Федерального казначейства
о присвоении уникального регистрационного номера

Ответственный исполнитель 	

	

	

	
(должность)	
	
(подпись)	
	
(расшифровка подписи)	
	
(телефон)	

«	
	
»	
	
20	
	
г.