Приложение № 1
к приказу Федерального казначейства от 14 июня 2016 г. № 8н
Заявление №			Коды	
на выдачу (перевод, изменение, отзыв) казначейского аккредитива	Форма по ОКУД	0506108	
от “		”		20		г.	Дата		
От кого:
Наименование государственного заказчика (организации)		по ОКПО		
		по Сводному реестру		
Кому:
Наименование органа
Федерального казначейства		по ОКПО		
		по КОФК		
Наименование главного распорядителя бюджетных средств		Глава по БК		
Наименование бюджета		по ОКТМО		
Вид целевых средств				
	(средства авансового платежа - код “01”/дата, номер и наименование нормативного правового акта, регулирующего порядок представления целевой субсидии - код “02”)		383	
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)	по ОКЕИ		

Прошу		код операции *		
	(выдать, перевести, изменить, отозвать)			
казначейский аккредитив:
Номер	Дата	Срок действия	Сумма	
1	2	3	4	
				
1. Сведения о сопровождаемом документе
Код строки	Наименование	Номер	Дата	Идентификатор	Код по БК	Код объекта ФАИП	Номер бюджетного обязательства	
1	2	3	4	5	6	7	8	
01								
02								

Предмет сопровождаемого документа		
2. Реквизиты плательщика
Плательщик	Банк плательщика	
наименование	ИНН	КПП	код по Сводному реестру	номер лицевого счета	номер расчетного счета	БИК	
1	2	3	4	5	6	7	
							
3. Реквизиты получателя
Получатель	Банк получателя	
наименование	ИНН	КПП	код по Сводному реестру	номер лицевого счета	номер расчетного счета	БИК	
1	2	3	4	5	6	7	
							
4. Дополнительные сведения

Руководитель						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Ответственный исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
* Указать код операции: выдать - код “01”, перевести - код “02”, изменить - код “03”, отозвать - код “04”.

Отметка органа Федерального казначейства о принятии настоящего заявления
Ответственный исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.